24/04/08

SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMU                                                      

Omuz eklemi vücutta en geniş hareket yeteneğine sahip olan, bu nedenle de travmalara en açık olan eklemlerden biridir. Omuz ağrıları sıkça görülen, omuz hareketlerini ve fonksiyonunu kısıtlayan bir tablodur. Omuz ağrısının en yaygın nedeni ise “Subakromiyal Sıkışma Sendromu” (SSS) dur.

Neer tarafından 3 patolojik evre halinde sınıflandırılır. Evre 1, ödem ve hemoraji ile karakterizedir. Tedavi konservatiftir ve normale dönme konusunda iyi bir prognoza sahiptir. Evre 2, fibrozis ve tendinit ile karakterizedir. Tedavide ilk seçenek yine konservatiftir. Bu evrede cerrahi müdahaleye ancak rahatsızlığın 18 ay süren kronik vakalarda, konservatif tedaviye cevap vermemesi durumunda başvurulabilir. Evre 3 ise kemik değişiklikleri ve tendon rüptürleri ile karakterizedir. Bu evrede hasta çok yaşlı ve rotator manşet primer tamiri güç ise konservatif tedavi düşünülür. Kesin cerrahi endikasyon olarak genç hastalardaki akut travmayı takiben oluşan rotator manşet yırtıkları gösterilmektedir. 

SSS tedavisinde konservatif ve cerrahi tedavinin sınırları tam belirlenmiş değildir. Ancak konservatif tedaviye daha fazla ağırlık verilmesi fikri birçok araştırmacı tarafından benimsenmektedir. Konservatif tedavide fizyoterapi, non-steroid antienflamatuar ilaçlar, subakromiyal boşluğa kortikosteroid enjeksiyonu ve suprascapular sinir blokları gibi farklı yaklaşımlar mevcuttur.

Fizyoterapi uygulamalarında ilk adım istirahattir. Bu dönemde rotator manşet ve subakromiyal bursanın sıkışmasına neden olacak hareketler engellenmelidir. Bu nedenle özellikle baş seviyesi üzerindeki hareketlerden kaçınılması gerekir. Çoğunlukla, istirahat süresi çok kısadır. Normal koşullarda, ağrıya neden olan enflamasyon 1-2 hafta içerisinde germe hareketlerinin yapılmasına imkân tanıyacak şekilde azalır. Eğer ağrı günlük yaşam aktivitelerini ileri derecede etkiliyorsa bir omuz askısında omuz tam istirahate alınır. Bu göreceli istirahat döneminde sertliği önlemeye ve hareket açıklığını muhafaza etmeye yardımcı olması için ağrı sınırlarında, pasif eklem hareketi ve Codman egzersizlerine başlanmalıdır.  Herhangi bir rotator manşet güçlendirme programına başlamadan önce, omuzun tam hareket aralığına sahip olması şarttır. Omuz anterior, inferior ve posterior yönde yapılan germe egzersizleri, hasta tarafından hareket programının bir parçası olarak uygulanmalıdır. Anterior kapsüler germe, altta yatan bir instabiliteden şüphelenilen hastalarda uygulanmamalıdır.

SSS’nda tedavinin en önemli kısmı egzersiz tedavisidir. Amaç eklem hareket açıklığını korumak ve artırmak, kapsül gerginliğini gidermek (özellikle posterior kapsül) ve rotator manşet kaslarını güçlendirmektir. Glenohumeral eklem elevasyonu sırasında humerus başını deprese ve stabilize eden rotator manşet kasları ile humerus elevasyonunu sağlayan deltoidin makaslama kuvveti arasında bir denge vardır. Rotator manşet zayıflığı bu dengeyi bozar. Humerus proksimal parçası deltoid tarafından yapılan elevasyon sırasında yeterince deprese edilemez. Bunun sonucunda subakromiyal aralıkta daralma ve rotator manşet sıkışması meydana gelir veya varsa artar.

Rehabilitasyonun biyomekanik temeli, deltoidleri aktive etmeden, humeral baş depresörlerinin etkinliğini arttırmaya özel dikkat sarfederek, omuz çevresindeki normal kas dengesini mümkün olduğu ölçüde yeniden tesis etmektir. Bu kas dengesi, önemli humeral baş depresörleri olan infraspinatus, teres minör ve subskapularisin güçlendirilmesi ve skapular yükselticiler olan trapez, levator skapula ve serratus anteriorun güçlendirilmesi ile sağlanır. Bununla birlikte, omuz kaslarının güçlendirilmesinden önce, omuzun tam hareketlilik aralığına sahip olması gerekir.

Uzm. Fzt. Ferruh TAŞPINAR ptferruh@mynet.com